健康世界雜誌:面對疑似受虐兒，醫師評估醫療的準則
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面對疑似受虐兒，醫師評估醫療的準則
台大醫院急診醫學部 李建璋醫師
兒童虐待激增，醫師治療時要提高警覺
近年來兒童虐待發生率不斷上升，造成嚴重的社會問題。據統計，美國兒童虐待事件通報個案不斷在增加，1983年的通報個案數有160萬人次，在2000年大約有300萬人次懷疑遭受虐待。
這些通報的個案經過相關單位調查後，約有90萬個孩子的確遭受不當對待，其中24%是身體傷害，54%是忽視，12%是性虐待，其餘則是精神虐待。有高達1,196個兒童因嚴重身體虐待而死亡，其中，77%是三歲或更年幼的孩子。這些數據足以顯示此問題的嚴重性。
根據內政部兒童局統計，台灣也可能有越來越多的兒童及少年遭到主要照顧者不當的待遇。兒童少年保護案件自1999年起，每年都超過6,000件案例，2003年更是高達8,013件，平均不到1小時就有一個兒童受虐，由於台灣民眾及醫護人員對於此問題的認識尚淺，法令通報系統也未臻完善，所以八千多件估計只是所有案件中較嚴重的一部分，未被通報的案例可能遠超過這個數量。
醫師治療為第一線評估
一、病史詢問
要診斷一個小朋友是否受到身體虐待，最重要的資訊就是病史的詢問。如果兒童年紀已經可以自我表達，應直接且單獨詢問兒童受傷的原委，在環境允許的情況下，盡量不要讓父母或主要照顧者在場，兒童可能會吐露實情，但也可能說謊話以保護照顧者。
不接受“完全不知道如何發生”的病史，對不足的病史應語氣和緩但態度堅定的追求答案，應記錄病史的改變及何時改變，是否改變病史來掩蓋施虐的實情。仔細聆聽兒童講話及詢問一般生活上的問題，往往可以察覺到受虐兒童有智力遲緩或憂鬱、焦慮等症狀。
過去病史部分，查閱病歷及其他醫療紀錄是否有其他可能的診斷，有無其他同時發生的重大疾病；查閱預防注射紀錄表及發育情形。應主動查詢是不是有延遲就醫，或逛了許多家醫院的就診紀錄。
小孩子受傷是非常常見的事情，但是，要看這個受傷是否和他的年紀相符合、以及是否有當場目擊的人，當照顧者說小朋友的傷害是由另外一個小朋友所造成的，你要考慮到他所描述到的另外一個小朋友的年齡是否能夠做這些行為。
二、執行一般理學檢查
記錄身高、體重、BMI，並標在兒童生長表上；兩歲以下的兒童另需測量頭圍及百分比值。評估兒童發展歷程能力，尤其語言能力。做全身各器官的檢查，受傷之處類別、形狀、傷口是否正在癒合中或有延遲就診的跡象。紅斑需辨別是瘀青還是血管斑記，一般創傷如瘀青及裂傷都有可預料的癒合期，若創傷完全沒有變化則考慮可能是痣或血管組織的變化或蒙古斑（Mongolian spot），最好以攝影或畫圖記錄大小、形狀、顏色、部位存檔。其他包括：
●頭、眼、口腔檢查
●肌肉骨骼檢查
●皮膚檢查
●身體挫傷、瘀青檢查
●燒燙傷傷痕評估
●隱藏部位傷害檢查
●眼底、頭部檢查
●性虐待方面檢查
三、放射線影像檢查
●骨骼掃描檢查
●其他影像檢查：腦部斷層掃描或磁振造影檢查、胸、腹部電腦斷層掃描、骨掃描等。
四、實驗室的檢查
如果小朋友身上有一些挫傷瘀青，應該檢查他們的凝血功能、全血球計數、凝血時間，如果急診醫師或是社區家庭醫師對於小朋友某處身體發現，沒有辦法確定是不是兒童虐待所造成的，那應該照會SCAN小組（兒童保護小組）。
在懷疑有腹部創傷的小朋友，應該給他檢查肝功能指數、脂肪和澱粉，它可以在早期的時候偵側是否肝臟或是胰臟受到創傷。肌酸酐的檢查可以幫助知道是不是有肌肉溶解的現象；小便的檢查可以知道是否有泌尿道、生殖道的反覆感染或是有性病、懷孕的可能；離心的脊椎液檢查若發現有變棕色（xanthochromia）的情況，暗示著他有一些陳舊性的顱內出血。
醫護人員處理疑似受虐兒的方法
兒童少年福利法巳經明白規定：醫護從業人員如果遇到懷疑兒童虐待的小朋友，應該在24小時之內通報當地兒童保護機構，通報的過程中並不是一個確定的過程，只要醫師臨床上有高度的懷疑就可以通報。不熟悉法令或是不了解通報作業程序的醫生應該照會院內的兒童保護小組，請他們適時給予幫助，或是聯絡113專線，由地區的社工人員給予必要的協助。
醫生除了在處理小朋友身體上的醫療問題外，也應該對小朋友的安置和社工人員一起討論給予決定，若這個小朋友回家後，他的安全沒有辦法受到保護，那應該請社工人員提供適當的安置地點，或是在必要的情況之下，可以先讓小朋友住院；在一些已經危及生命的情況，可以由社工來請求緊急的監護權。一般而言，小朋友受到身體上的虐待，往往也暗示著家 堶惆銗L的成員，尤其是母親，也可能是家庭暴力的受害者。第一線醫生在處理兒童之外，對於其他可能受暴的婦女，也應該給予適時的評估和協助。
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